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Guarigione delle ferite

Per guarigione delle ferite si intende un complesso procedimento di rigenerazione dei tessuti umani mediante la neoformazione transitoria di un tessuto detto di granulazione che evolverà in una struttura definitiva detta cicatrice.

La ferita rappresenta la conseguenza immediata ed evidente di un evento traumatico (causa-effetto) e alcune delle sue manifestazioni beneficiano di manovre istintive: la compressione ne riduce o arresta il sanguinamento, l'applicazione di sostanze fredde ne riduce l'edema e il dolore.

Modalità della guarigione

Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalità differenti:

• per prima intenzione: è il caso delle ferite da taglio rappresentate tipicamente dalle ferite chirugiche: lineari, a margini netti, non complicate da ematomi, necrosi, infezioni. Questo tipo di guarigione é favorito dall'accostamento e sutura dei lembi cutanei. Lo spazio interposto tra i margini della ferita viene così ridotto e può essere occupato più rapidamente dal tessuto cicatriziale.
• per seconda intenzione: è il caso delle ferite:
  • da ustioni
  • con grosse perdite di sostanza come nelle cavità ascessuali residue o nelle ampie exeresi chirurgiche
  • lacero-contuse a margini irregolari, frastagliati con presenza di aree necrotiche, di ecchimosi, di grossi ematomi
  • delle ferite inquinate o infette.

Sono situazioni caratterizzate dalla difficoltà di accostare i margini e/o dalla presenza di infezioni potenziali (tessuti mortificati o necrotici) o già in atto (cavità ascessuali residue) che ne controindicano la chiusura. In questi casi il tessuto di granulazione necessario alla guarigione comincerà a formarsi sul fondo della ferita procedendo progressivamente verso l'alto fino a raggiungere la superficie. Si tratta di un processo lungo e fastidioso rispetto alla guarigione per prima intenzione, spesso responsabile di inestetismi anche gravi, ma più sicuro.

• per terza intenzione. Accade non di rado che alcune ferite chirurgiche suturate normalmente possano andare incontro ad una infezione nell'immediato decorso post-operatorio. Il trattamento consiste nella riapertura della ferita che viene detersa, liberata dai residui organici e dalle aree necrotiche, regolata nei margini. Nei casi più favorevoli si può procedere ad una nuova sutura immediata dei lembi. Il tipo di guarigione che seguirà é detto per terza intenzione. Nei casi ritenuti più a rischio, invece, la ferita verrà lasciata aperta in modo da permettere una guarigione per seconda intenzione.

Processo di guarigione

É caratterizzato da alcune fasi.

1. La perdita di sostanza viene riempita da un coagulo ematico costituito da una rete di fibrina nella quale sono contenuti globuli rossi, globuli bianchi, piastrine ed altri componenti del sangue. In questa fase, visibile ad occhio nudo, il coagulo, poco aderente alle pareti, può essere facilmente rimosso anche da piccoli traumi. In epoca successiva compaiono i macrofagi, cellule mononucleate dotate di capacità fagocitica e quindi attivi nel ripulire la ferita dalla fibrina e dai residui cellulari.
2. Dopo le prime 24 - 48 ore compare un tessuto detto di granulazione costituito da alcuni elementi cellulari i fibroblasti che originatisi dal connettivo penetrano nella ferita lungo i filamenti che costituiscono la rete di fibrina, sostituendoli con fibre dotate di elevata capacità contrattile, le miofibrille. Contemporaneamente sui margini della ferita inizia la produzione di abbozzi vascolari e successivamente linfatici che si allungano progressivamente verso il centro fino ad incontrare gli abbozzi provenienti dal lato opposto. Avvenuta la anastomosi dei monconi si avvia un processo di canalizzazione per cui i cordoni cellulari diventano vasi e formano una nuova rete vascolare. I fibroblasti hanno inoltre la capacità di secernere una sostanza l'acido ialuronico componente attivo nella formazione delle fibre collagene. In questa fase la ferita appare tumefatta e arrossata per la ricchezza di tessuto vascolare neoformato.
3. Col passare del tempo diminuisce il numero e l'attività dei fibroblasti, i capillari sanguigni si riducono e contemporaneamente aumentano le fibre collagene. Avviene così la trasformazione del tessuto di granulazione in tessuto cicatriziale le cui caratteristiche sono la scarsa elasticità, la irrorazione ed innervazione ridotta, la modesta epitelizzazione, l'assenza di annessi cutanei.

Questo processo porta alla formazione di una cicatrice solida in circa due settimane. In questo arco di tempo essa si contrae progressivamente per l'azione delle miofibrille. Successivamente intervengono ulteriori trasformazioni che la porteranno nel giro di alcuni mesi ad appiattirsi e a modificare il suo colore assumendo l'aspetto definitivo.

Il processo descritto è tipico delle guarigioni per prima intenzione. Quelle per seconda sono caratterizzate da una produzione maggiore di tessuto di granulazione che partendo dal fondo della ferita procede, molto lentamente, verso l'alto. In esso é ben evidente l'aspetto granuloso, che gli conferisce il nome, e la ricca vascolarizzazione che lo rende facilmente sanguinante.

Anomalie del processo di guarigione

Il processo di guarigione delle ferite può andare incontro ad alcune anomalie:

• cicatrice ipertrofica: quando per fattori locali o predisposizione individuale la cicatrice si presenta esuberante, come un cordone arrossato e dolente. Può essere corretta dalla asportazione chirurgica del tessuto eccedente.
• cicatrice ipotrofica: quando per analoghi motivi si presenta depressa, di colore pallido, facilmente ulcerabile.
• cicatrice cheloide: analoga a quella ipertrofica da cui si distingue perché incline a recidivare dopo la asportazione chirurgica. Ciò fa propendere per una predisposizione familiare o individuale, legata alla razza (prevalenza nei neri), al sesso (femminile), all'età (giovanile). È più frequente in alcuni distretti corporei come la base del collo o la cute sulle salienze ossee e si osserva più spesso nelle guarigioni per seconda intenzione. Inefficace la terapia chirurgica.

Complicanze delle ferite

• Deiscenza. Complicazione che comporta la riapertura spontanea parziale o completa della ferita. É legata a diverse cause quali la infezione del sito chirurgico, la rottura dei punti di sutura, la lacerazione dei tessuti per tensione abnorme (colpi di tosse, sforzi eccessivi, movimenti incongrui), errori di tecnica operatoria (affrontamento non corretto dei lembi della ferita).